Vertikale HIV-Infektion und SchwangerschaftUrsachen - Risiko - VermeidungBei Erstdiagnose der HIV-Infektion in der bestehenden Schwangerschaft sind meist mehrere einfühlsame Gespräche erforderlich, da erfahrungsgemäß nur ein Bruchteil der gegebenen Information verstanden und verarbeitet werden kann.Sollte durch die HIV-Diagnose bei der Frau ein Schwangerschaftskonflikt mit Überlegungen zum Abbruch der Schwangerschaft eingetreten sein, sollte auf keinen Fall eine eilige Entscheidung getroffen, sondern versucht werden, die Schwangere in ihrer Entscheidungsfindung zu stützen, bis der für sie richtige Entschluss die Oberhand gewinnt. ÜbertragungrateDie HIV-Infektion im Kindesalter wird überwiegend intrapartal – vertikal von der Mutter – erworben. Die kombinierte Intervention aus primärer Sectio, AZT-Prophylaxe während der Schwangerschaft, intra- und postnatal sowie der Verzicht auf Stillen reduziert die Transmissionsrate auf unter 2%. Unter optimalen Bedingungen und Einsatz einer antiretroviralen Kombinationstherapie können seit 1996 Transmissionsraten unter 1% erzielt werden. Es gilt, über konsequentes Testangebot bereits frühzeitig während der Schwangerschaft eine HIV-Exposition der ungeborenen Kinder zu erkennen. Seit der Veröffentlichung der bahnbrechenden Ergebnisse der nordamerikanischen Studie ACTG 076 (Connor et al., 1994), in welcher durch die plazebokontrollierte Verabreichung von AZT (Retrovir®) an die schwangere Frau und das Neugeborene die vertikale Transmission um zwei Drittel gesenkt werden konnte (22,5% vs 8,3%; Sperling et al., 1996: 22,6% vs 7,2% nach 18 Monaten), hat die AZT-Therapie in der Schwangerschaft zur Senkung der Mutter-Kind-Übertragung weite Verbreitung gefunden. Das in der Studie ACTG 076 angewandte Dosierungsschema umfasste drei Behandlungsteile: zwischen der 14. SSW und spätestens ab der 34. SSW orales AZT (2x 250 mg täglich), intrapartal bzw. bei Sectio 4 Stunden prä- und intraoperativ AZT i.v. („loading dose“ von 2 mg/kg KG/h, nach einer Stunde kontinuierliche Gabe von 1 mg/kg KG/h) und eine sechswöchige „Postexpositionsprophylaxe“ in Form eines Sirups (2 mg/kg KG/6h) beginnend während der ersten 8 bis 12 Lebensstunden des Kindes. In Frankreich reduzierte sich die vertikale Transmission bei 90%igem AZT-Einsatz von 17,2% auf 6,4% (Mandelbrot et al., 1998). In der Studie von Wade aus dem Jahre 1998 wird auch für alleinige intrapartale und neonatale oder nur neonatale AZT-Gabe eine effektive Transmissionsreduktion beschrieben (Therapiebeginn präpartal 6,1%, intrapartal 9,3%, neonatal ab dem 3. Lebenstag oder später 18,4%, ganz ohne AZT 26,6%). Im Mai 1998 fand in Berlin ein Konsensustreffen der Experten statt, auf dem Therapierichtlinien für die HIV-Infektion in der Schwangerschaft erarbeitet wurden (German-Austrian Guidelines for HIV therapy during pregnancy; Eur J Med Res 4 (1998) 35-42). Als Grenzwert für die Therapieindikation einigte man sich auf CD4-Zellzahlen (Helfer-Lymphozyten) unter 350 bis 400/µl und eine quantitative Viruslast von über 10.000 bis 20.000 HIV-1 RNA Kopien/ml. KombinationstherapieDie antiretrovirale Kombinationstherapie in der Schwangerschaft zur Behandlung der mütterlichen HIV-Infektion wird trotz bisher geringer Datenlage für vertretbar gehalten. Zu beachten ist dabei, dass die Gabe von Stocrin® = Sustiva® absolut kontraindiziert ist und statt Zerit® das bewährte und sehr gut dokumentierte Retrovir® zur Anwendung kommen sollte. Für die umfassende und optimale Betreuung von HIV-positiven Schwangeren und ihren Neugeborenen sollte eine Ärztin oder ein Arzt beigezogen werden, der auf dem Gebiet „HIV & Schwangerschaft“ erfahren und kompetent ist, zum Beispiel: Immunambulanz, Pavillon Wienerwald/Parterre, Otto Wagner Spital, Sanatoriumstrasse 2, 1145 Wien: +43-1-91060-42710. In der Muttermilch sind bis zu mehreren Monaten nach der Geburt Zellen mit HIV-DNA nachweisbar. Postpartale Infektionen durch Muttermilchernährung wurden insbesondere in Afrika nachgewiesen. Bertolli fand 1996 in Zaire eine um 12% höhere Transmissionsrate bei gestillten Kindern. Eine Meta-Analyse mehrerer Studien berechnete ein um 14% höheres Übertragungsrisiko durch Stillen (Dunn et al., 1992). Die Hauptübertragung soll hierbei während der ersten sechs Monate stattfinden (70% aller späten Transmissionen). Für Europa ergeben sich folgende Empfehlungen:
Mit dem kombinierten Vorgehen von dreiteiliger AZT-Behandlung und primärer Schnittentbindung (nach abgeschlossener 36. SSW am wehenfreien Uterus) lassen sich Transmissionsraten zwischen 0,8% und 1,5% erreichen (Lutz-Friedrich et al., 1998; Mandelbrot et al., 1998). In der Schweizer Studie war mit diesem Vorgehen bei 37 Mutter-Kind-Paaren kein Fall von kindlicher HIV-Infektion aufgetreten (Kind et al., 1998). Nach Goldenberg (1998) soll die gezielte antibiotische Behandlung vaginaler Infektionen zur Vermeidung von Chorionamnionitis und vorzeitigem Blasensprung die Transmissionsrate ebenfalls senken. Wenn bei der schwangeren Frau keine Indikation zur antiretroviralen Therapie vorliegt, sollte die Kombination der dreiteiligen AZT-Monotherapie mit der primären Schnittentbindung angewandt werden. Bei neueingetretener Schwangerschaft unter antiretroviraler Kombinationstherapie kann das Regime fortgeführt oder aber auch bis zur 14. SSW pausiert und dann fortgesetzt werden. Zu vermeiden sind aber unbedingt die Verabreichung von „Videx® + Zerit®“, „Stocrin® = Sustiva®“ sowie Hydroxyurea. Liegt bei der schwangeren Frau eine antiretroviral behandlungsbedürftige HIV-Infektion vor, so sollte nach der 14. SSW eine adaptierte hochaktive Kombinationstherapie begonnen werden. Die gegenwärtigen PHS-Empfehlungen (24.1.2001; http://www.hivatis.org) weisen darauf hin, dass alle HIV-positiven schwangeren Frauen Kandidaten für eine antiretrovirale Kombinationstherapie sind – unabhängig von CD4-Zellzahl und Virusbelastung. Ziel ist immer das Erreichen eines Viral Load unter der Nachweisbarkeitsgrenze von 20 bis 50 Kopien/ml. Bei einer Virusbelastung im peripheren Blut über 100.000 Kopien/ml beträgt die vertikale Transmissionsrate 41%, bei 1.000 bis 10.000 Kopien/ml 17% und bei einem Viral Load unter 1.000 Kopien/ml nahezu 0%. AZT (Retrovir®), 3TC (Epivir®) und NVP (Viramune®) weisen bei schwangeren Frauen eine normale Pharmakokinetik auf. Für Proteasehemmer gibt es Hinweise, dass sie entweder höher dosiert oder mittels RTV (Norvir®) geboostet werden müssen. Eine Meta-Analyse von 15 Studien mit 8.533 Mutter-Kind-Paaren (N Engl J Med 1999;340:977) zeigte folgende perinatale Transmissionsraten:
Bei Frauen mit niedrigen CD4-Zellzahlen (< 200) ist das Risiko einer Schnittentbindung höher als bei gutem Immunstatus. Besonders groß ist das Risiko, wenn die Schnittentbindung nach Einsetzen der Wehen oder nach Blasensprung durchgeführt wird. Dieses Risiko wird weiter erhöht durch Mangelernährung, Übergewicht, Nikotinkonsum, genitale Infektionen und niedrigem sozio-ökonomischen Status. Hauptkomplikationen sind Wundinfektionen, Pneumonie und Endometritis. Wenn eine Sectio geplant ist, die schwangere Frau aber erst nach Einsetzen der Wehentätigkeit in die Klinik kommt, dann sollte bei raschem Fortschreiten der Geburt vaginal entbunden werden, bei verzögertem Geburtsverlauf entweder eine AZT-„loading dose“ oder Oxytocin verabreicht werden. DHHS-Richtlinien (April 2001; http://www.hivatis.org):1. Schwangere Frau vor der 36. SSW:
2. Schwangere Frau kommt nach der 36. SSW zur Betreuung:
3. Schwangere Frau kommt nach Beginn der Wehentätigkeit (Optionen):
4. HIV-exponiertes Kind wird erst nach der Geburt betreut:
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